Вузький таз: вагітність і пологи

Іноді лікар ставить діагноз вагітної: анатомічно вузький таз. Що ж це означає? ПУЗДРІК.РУ допоможе вам розібратися в цьому терміні.

Фото - Анатомічно вузький таз при вагітності

Отже, анатомічний вузький таз - це такий таз, де всі розміри або навіть один з розмірів тазу зменшений на 1.5 - 2 см.

Conjugata vera менше 10 см. Conjugata vera. Conjugata externa менше 18 см.

Класифікація вузького тазу

1. Анатомічний вузький таз.

2. Клінічний (функціональний) вузький таз - такий таз, який являє собою перешкоду для даних конкретних пологів.

Причини вузького тазу

на розвиток тазу впливає багато факторів такі як: умови внутрутробного розвитку, період статевого дозрівання. Скелет людини формується під дією гормону росту і статевих гормонів (жіночих і чоловічих). Андрогени сприяють зростанню таза в довжину, а естрогени сприяють зростанню в ширину.

Отже, основні причини:

Гормональна недостатність.

Фізичне навантаження в періоді статевого дозрівання.

Будь забоелванія в періоді созренванія які протікають з порушенням обміну речовин, виснаженням і т.п, рахіт.

Захворювання кісткової системи (остеомаляція і т.п.). остеомієліт, кістки туберкульоз.

Травми (ураження кульшового суглоба - вкорочення кінцівки - кососовмещенний таз).

Сучасні особливості формування вузького тазу

Стерті форми захворювання призводять до труднодіагностіруемим вузьким тазам. Важкі захворювання зустрічаються рідше. Найчастіше зустрічаються травми які призводять до деформації, екзостоз як результат вторинного озажівленія, розвиток дитини в середовищі насиченої стресовими ситуаціями - організм постійно знаходиться в стані компенсаторної гіперфункції яка виникає частіше у міських дітей (транспорт, сім'я, навчання, спорт, шейпінг) все це призводить до почастішання мускулинизации тазу (поперчно-суджений таз).

Все більше стало з'являтися умов для виникнення клінічно вузького тазу (причина цього - великі плода, що є наслідком акселерації).

Великі тази також порушують биомеханизм пологів - швидкі пологи - небезпека родової травми для плоду. Найчастіше зустрічаються при цьому ускладнення:

- розгинальні передлежання

- задній вид

- асінклітіческіе вставляння

Класифікація вузького тазу

1. Морфорентгенологіческая класифікація (за результатами рентгенопельвіометріі).

Фото - Класифікація вузького тазу

Схематичне зображення деяких форм вузького тазу у жінок: а - нормальний таз (дан для порівняння); б - поперечносуженний; в - простий плоский; г - плоскорахитический; д - общеравномерносуженного; е - кососуженний; ж - остеомалятіческій. Жирною лінією показані обриси входу в малий таз.

2. За формою і ступеня звуження.

I частовстречается

II редковстречающіеся

Сучасна класифікація часто зустрічаються форм:

Поперечносуженного таз 45.2%

таз із зменшенням прямого размреа широкої частини 21.8, при уплощении крижів.

Простий плоский таз 13.6%

общеравномерносуженного таз 8.3%.

плоскорахитический таз 6.8%.

всі інші 4.1%.

Характеристика вузького тазу

Поперечносуженний таз:

Удліненнний крижовий ромб - вертикаль більше ніж горизонталь.

Зменшення поперечних розмірів виходу таза.

Круте стояння крил клубових кісток (або мала розгорнення).

Вузька лонная дуга тобто малий лонний кут.

При піхвовому дослідженні істинна коньюгата нормальних розмірів.

Таз із зменшенням прямого розміру площини широкої частини має одна ознака - зменшення цього розміру за рахунок уплощнеія крижів.

Общеравномерносуженного таз

абсолютно правильно сформований таз у жінки невиского зростання правильного статури.

Рівномірно зменшені всі розміри на 1.5 см.

Плоский таз

Простий плоский таз.

Усі прямі розміри зменшені, це пов'язано з тим що крижі рівномірно наближений до лонного зчленування.

Крила клубових кісток широко розгорнуті.

Крижовий ромб сплощений тобто вертикаль менше 11 см.

Плоскорахитический таз

Такий таз сформований в результаті рахіту, тому є й інші ознаки перенесеного рахіту - квадратна голова, виражені лобові, тім'яні, потиличні горби. Ключиці S-подібні, грудна клітка бочкоподібна, грудина запала (груди спаожніка), в місцях прикріплення ребер до грудини виявляються потовщення (реберні чотки). О-подібні ноги, Х-подібні ноги.

Формування таза при захворювання на рахіт: дитина лежить в ліжку через відставання в розвитку, через порушення в фосфорно-кальцієвий обмін кісткової системи розвивається плсокій хребет і плоский крижі. Коли дитина починає ходити, сидіти виникає різкий вигин при цьому крижі відходить назад і коли дитина починає сідає крижі стає гачкоподібним - гачком вперед спрямований куприк.

Зміна кута нахилу крижів - крижі різко відхилений кпереди своєю підставою (мис крижів) за рахунок чого зменшується прямий розмір площини овхода але своєю верхівкою крижі відхиляється назад, тому вся інша порожнину таза залишається ємної - прямі розміри в інших площинах нормальні або навіть збільшені. Крижі закінчується гачкоподібним куприком.

Фото - Крижовий ромб

Крижі може бути описаний правильно "чотирьох У" Колосова:

уплощен

укорочений

розширені

утончен

Значна вираженість розгорнення клубових кісток. Distantia spinarum = distantia cristarum на відміну від простого плоского таза.

Форми крижового ромба при вузькому тазі

Форма крижового ромба при вузьких тазах. 1 - нормальний таз; 2 - плоскорахитический таз; 3 - общеравномерносуженного таз; 4 - кососуженний таз.

Ступеня звуження тазів зі зменшенням прямих розмірів:

1 ступінь Conjugata vera менше 11 см, але більше 9

2 ступінь 7.5 - 9 см

3 ступінь 7.5 - 6.5 см можлива плодоразрушающая операція

4 ступінь менше 6.5 см абсолютно вузький таз, плодоразрушающая операція неможлива.

Діагностика вузького тазу

Анамнез: розвиток у дитинстві, в період статевого дозрівання, хвороби протягом усього життя.

Зовнішній огляд, вимірювання таза, розмірів плоду.

Вагінальне дослідження.

Рентгенопельвіометріі.

УЗД.

Об'єктивне дослідження допомагає почати сформулювати діагноз.

Зріст: жінки при зростанні менше 145 см обов'язково мають вузький таз.

Статура - вигини хребта, постава, форма ніг, довжина кінцівок.

Характер оволосіння (часто говорить про гормональному дисбалансі), гіпертрихоз (посилений ріст волосся), ріст волосся за чоловічим типом.

Пельвіометрія: при общеравномерносуженном тазі - форма тазу нормальна, але зменшені всі розмір. При поперечносуженном тазі витягнутий по вертикалі ромб Міхаеліса.

При плоскорахитический тазі - ромб - верхній трикутник ромба менше нижнього трикутника.

Зовнішній огляд дають інформацію про співвідношення плоду і тазу - зміна форми живота. У первісток з вузьким тазом (при гарному черевному пресі) є гострий живіт - тобто гострим кінцем спрямований у бік діафрагми. У повторнородящих при діастазі черевної стінки спостерігається відвислий живіт.

Пальпаторне дослідження

Для вузького тазу характерно:

неправильне передлежання (тазове)

разгибательное вставляння

високе стояння голівки над входом в таз, індекс Соловйова допомагає уточнити цифри розмірів таза. Так як у тонкокостними і толстокостних при однакових розмірах, виявлених при зовнішньому дослідженні, розміри малого таза можуть відрізнятися.

Пельвіометрія

Обов'язкові методи:

distantia spinarum, cristarum, trochanterica

Conjugata externa

розміри ромби Міхаеліса

вимір лонного зчленування (в нормі дорівнює 4 см).

Додаткові розміри:

бічні кон'югати

обсяг тазу (окружність таза)

кут нахилу тазу

Визначення передбачуваного ваги плоду, що дає судити про перспективи з точки зору родового акту.

Внутрішнє дослідження дає уявлення про:

Ємності таза

виключаються різні деформації таза: виступи, пухлини, екзостоз

вимір діагональної кон'югати і обчислити справжню кон'югатів.

Істинну кон'югату можна визначити кількома методами.

Conjugata vera = Conjugata externa - 8-9 см

Conjugata vera = Conjugata diagonalis (в нормі 13 см) - 2 - 1.5 см (Що залежить від індексу Соловйова - у толстокостних віднімати 2 см, у тонкокостними віднімати 1.5 см), від величини лонного зчленування - якщо лонное зчленування менше 4 см віднімають 1.5 см , якщо більше 4 см то віднімають 2 см.

По вертикалі ромба Міхаеліса. Conjugata vera = вертикалі ромба

Сучасний апаратні методи: рентгенопельвіометріі, УЗД. Рентгенопельвіометріі вимагає якісного аппрата з великим екраном. Рентгенопельвіометріі (запропонована Ball, США) дозволяє виміряти 3 прямих і 3 поперечних розміру таза площині входу, широкої частини, вузької частини.

Вагітність при вузькому тазі

Перебіг вагітності проходить практично без особливостей: вузький таз як такої не призводить до зміни течії берменности. Протягом вагітності мають значення чинники, що призвели до розвитку вузького тазу:

анемія вагітності

загроза переривання вагітності на різних термінах

розвиток пізнього токсикозу

Ускладнення - передчасне відходження вод, виникає в пологах, є наслідком вузького таза. Пов'язано це з відсутністю пояса дотику - головка стоїть високо, вона не стосується рівномірно тазового кільця тому води не розділяються на передні і задні - вся маса в начаел пологів під наростаючим маточним тиском виливається.

Вузький таз: ведення вагітності та пологів

Своєчасно профілактувати анемія, гестоз. Обов'язкова госпіталізація в допологове відділення за 2 тижні до пологів. Так як на цьому етапі вагітності потрібно поставити питання про перспективи для цієї жінки з погляду ведення пологів через природні родові шляхи або планове кесарів розтин.

Фото - Форма живота вагітної при вузькому тазі

Як виглядає живіт вагітної при вузькому тазі: зліва - ослаблені стінки живота при повторній вагітності, праворуч - пружний живіт при першій вагітності.

Кесарів розтин планове проводиться при 3-4 ступеня звуження таза за абсолютними показаннями.

Питання вирішується про кесарів розтин з урахуванням факторів:

чи готові родові шляхи, зріла чи шийка

чи є тенденція до переношування

вік первісток 40 років або 20 років

анамнез - чи було кесарів розтин чи ні.

Як правило показання до кесаревого розтину при вузькому тазі поєднані.

Особливості періодів пологів

Перший період

передчасне відійшли вод, або раніше

може бути гіпоксія плода при випаданні пуповини і так як пологи як правило затзяние.

вторинна слабкість пологової діяльності

подовження безводного періоду - небезпека хорионамнионита (ендометрит в пологах)

тривале стояння голівки плоду в одній площині - порушення мозкового кровообігу веде до родової травми плода: дистрофічні зміни в тканинах, які стикаються з головкою - некрози, нориці (урогенітальні, ректогенітальние).

Фото - Вставляння голівки при вузькому тазі  Схематичне зображення розташування голівки плоду по відношенню до лобкового симфізу (ознака Вастена-Генкеля): а - ознака Вастена-Генкеля позитивний; б - ознака Вастена-Генкеля «врівень»; в - ознака Вастена-Генкеля негативний. Жирною лінією позначена траєкторія руху руки досліджує.

Другий період

Клінічний вузький таз - неможливість даних пологів при даному тазі (наприклад якби був менше плід то жінка б народила і т.п.).

клінічний вузький таз має свій плин і клінічну картину.

Причини клінічно вузького таза

більшість причин (60%) - це поєднання невеликих ступенів звуження і великого плоду.

патологічні вставляння і передлежання голівки: - розгинальні і асінклітіческіе, при невеликих звуження і при нормальному тазі - 34%.

великі розміри голівки і нормальний таз - 10%

органічні зміни тазу 6%.

Не завжди анатомічно вузький таз є причиною клінічно вузького таза!

Клінічна картина вузького тазу в пологах

Існує класифікація ступенів клінічно вузького таза.

Ознаки:

Відсутність просування голівки при повному відкритті шийки матки і хорошою родової діяльності і відійшли водах тобто є всі уловия для народження плоду але просування головки немає.

Вторинна слабкість пологової діяльності. Матка виснажила свої ресурси тому родостімулірующіх терапія в таких умовах є грубою помилкою.

Потуги при пріхатой у вхід голівці плоду. Потуг в нормі виникають коли голівка спускається на тазове дно (і є рефлекторною відповіддю на подразнення м'язів тазового дна голівкою плоду). В даному випадку потуги виникають у зв'язку з набряком м'яких тканин, у зв'язку з тривалим стоянням голівки в одній площині (входу). Набряк поширюється на всі тканини і виникають рефлекторно потуги. Набряк виражається в набряку шийки матки - при піхвовому дослідженні як би зменшення розкриття, також відзначається набряк зовнішніх геніталій.

Симптом Вастена і Цантгемейстера. Симптом Вастена визначається пальпаторно, симптом Цантгемейстера за допомогою тазомера. Обаз спрямовані на визначення співвідношення головки і входу в малий таз. Якщо в нормі голівка вставляється в малий таз і нижче лонного зчленування (негативний ознака Вастена), то при клінічно вузькому тазі голівка нависає над лобковим зчленуванням. Ознака Вастена врівень - рівень головки і лона на одному рівні. Симптом Цантгемейстера - визначення наржуной кон'югати потім одна гудзик тазомера переставляється на голівку, якщо голвка нависає то друге вимір більше ніж зовнішня коньюгата. Якщо голвка в порожнині малого тазу, то другий вимір менше першого. При симптомі врівень - перший і другий завмер рівні.

Особливості вставляння голівки: конфігурація, знаходження кісток один на одного, зсув стреловидной шва в бік - асінклітіческое вставляння.

Загрозливий розрив матки - є наслідком клінічно вузького тазу і є самостійною формою. Це надзвичайно пізній ознака, навіть майже ускладнення.

Сечовипускання утруднене, тому треба обов'язково випустити сечу катетером. Треба ставити діагноз за особливостями вставляння голівки.

Клінічні особливості перебігу родового процесу

родовий травматизм матері та плоду

чремерное розтягнення промежини, повільне просування головки

слабкість пологової діяльності.

У третьому періоді є загроза виникнення гіпотонічного кровотечі.