Токсикози під час вагітності

Під терміном токсикози вагітності розуміються всі патологічні стани, які виникають тільки під час вагітності приводять до ускладнень вагітності і з боку матері і з боку плоду, найчастіше припиняються після вагітності (лише іноді переходять в екстрагенітальної патології).

Фото - Токсикози вагітності

Розрізняють ранні та пізні токсикози вагітних. Раніше вважалося що плодове яйце є джерелом екзотоксином звідси назва токсикоз, але ніхто ще не знайшов токсинів.

Сучасні теорії розвитку токсикозу: ранній і пізній токсикоз розглядаються як зрив адаптації жіночого організму - неможливість жіночого організму відповісти адекватно на розвивається вагітність. Найчастіше токсикози першої та другої половини вагітності будуть у жінок з обтяженим анамнезом, хоча яскравих проявів соматичної патології може й не бути, а вагітність буде є тим провокуючим фактором який призводить до зриву адаптації та проявить себе ускладненнями під час вагітності

Ранні токсикози вагітних

Зустрічаються у 60-50% всіх вагітних жінок, але вимагають корекції тільки у 10%.

Ранні токсикози вагітних проявляються диспептическими порушеннями у вигляді блювоти, слинотечі; редковстречающіеся форми - дерматоз вагітних, бронхіальна астма вагітні, гепатоз вагітних (аж до жирового гепатозу вагітних).

Найбільш часто зустрічається форма гіпертонічної хвороби: блювота, і залежно від частоти блювоти, ступеня погіршення стану та лабораторних показників розрізняють:

- легкий ступінь

- помірна ступінь

- важка блювота

Патогенез раннього токсикозу

Блювота вагітних призводить до дегідратації, зміні стану обміну речовин, електролітного балансу, що позначається на стані вагітної та плода. Певну роль у розвитку блювота грає дисбаланс гормонального фону: при цьому може бути недостатність естрогенів, піки лХГ збігаються з блювотою, має місце зниження секреції кортикостероїдів та підвищення активності парасимпатичної нервової системи. Надається величезне значення імунологічного конфлікту між матір'ю і плодом. І найбільш часто блювота вагітних буде зустрічатися у жінки із захворюваннями ШКТ.

Блювота призводить до дегідратації і втрати електролітів. Зневоднення призводить до зниження функції нирок: знижується швидкість клубочкової фільтрації, зменшується добовий діурез. У плазмі крові збільшується концентрація калію і натрію так як зменшується обсяг позаклітинної рідини. В результаті голодування розвивається гіпопротеїнемія. Основним джерелом харчування стають жири, розходяться в організмі глікоген підсилює розпад жирів, що призводить до накопичення кетонових тіл, підвищується швидкість ліполізу, вільні жирні кислоти утворюються більше ніж достатньо (може бути утилізовано периферійними тканинами).

Вільні жирні кислоти перетворюються в печінці в кетонові тіла, і може розвинутися важка гіперліпемія аж до жирової інфільтрації печінки. Кетацідоз сам по собі є причиною блювоти, що посилює існуючу блювоту, а відповідно погіршує дегідратацію і порушення електролітного балансу. Виснаження резервів рідини: внутрішньоклітинної і позаклітинної - в результаті розвивається гіпоксія тканин і органів, може підвищуватися концентрація сечовини, збільшується гематокрит (через дегідратації) у невідповідності з кількістю еритроцитів і гемоглобіну. Високі цифри гематокрит і гемоглобіну свідчать про важких ступенях раннього токсикозу вагітних. В результаті цих процесів розвивається метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпокаліємією.

Аналізи при ранніх токсикозах

Для того щоб визначити ступінь тяжкості блювоти вагітних необхідно проводити дослідження:

Клінічний аналіз крові: підвищення гематокриту, гемоглобіну, еритроцитів, збільшення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові: вміст загального білка і білок по фракціях, фібриноген, показники тромбоцитів, ферменти печінки.

Аналіз сечі: збільшення питомої ваги, величина добового діурезу, сечовина, креатинін для того щоб виявити ступінь залучення в процес нирок.

При всіх цих механізмах патогенезу розвиток раннього токсикозу вагітних порушує ЕКГ, яка також показує ступінь порушення електролітного балансу, ЕЕГ.

Строгий підрахунок частоти блювоти на добу з зіставленням з добовим діурезом.

Оцінка загального стану: скарги, пульс, сухість шкіри і т.д.

Лікування легкого ступеня блювоти можна не проводити. Лікування вимагає важка форма і помірна блювота у жінок з ризиком розвитку переходу у важку ступінь.

Лікування раннього токсикозу

Регулювання діяльності ЦНС: дроперидол - нейролептик з вираженим протиблювотну дію (внутрішньовенно, внутрішньом'язово 1 мл 0.25% розчину Droperidol). При внутрішньовенному введенні ефект дуже швидкий, при внутрішньом'язовому введенні ефект настає через 3-4 години. Аміназин зараз використовують рідше, так як він виявляється негативна дія на печінку. Настої трав, таблетовані препарати реланиума (40-50 мг, або Relanium 0.5% 2 мл), нозепам (10 мг).

Боротьба з дегідратацією. При важкій блювоті інфузійна терапія не менш 1.5-3 л з зіставленням з діурезом: сольові розчини (кристалоїди), білки і препарати плазми, 10-20% глюкоза, вітаміни групи В і С. При важкій блювоті преднізолон (гідрокортизон), естрогени.

Антигістамінні препарати: димедрол (Sol. Dimedroli 1% 1ml), піпольфен (0.025 таблетки), супрастин (2% 1 мл, в таблетках по 0.025), дипразин (2.5% 1 мл в ампулах).

При наявності метаболічного ацидозу - гідрокарбонат натрію 200 мл. Можуть бути використані - ацесоль, ортосоль, хлосоль, калію, натрію аспаргинат. Дуже рідко використовують препарати брому. Рідше використовують поліглюкін, реополіглюкін гіперонкотіческіе препарати при високих цифрах гематокриту не рекомендуються.

Переривання вагітності через важке токсикозу

Важка блювота вимагає невідкладної допомоги. Показанням для переривання вагітності будуть:

важкий загальний стан

неефективність лікування в найближчі 6-12 годин

розвиток гострої жовтої дистрофії печінки

розвиток ОПН

Так як ранні токсикози вагітності найчастіше розвиваються в 6-12 тижнів вагітності, то спосіб переривання вагітності - штучний аборт.

Пізні токсикози вагітності

Термін пізній &&171; токсикоз вагітності&&187; не вірний, не сучасний. В даний час його називають ОРН -гестозом (ОПГ-гестоз): скорочення від О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (набряки, протеїнурія, гіпертензія) - ці симптоми з'являються раніше ніж у другій половині вагітності. Автором цієї тріади симптомів є німецький акушер Цантгемейстер.

Лабораторними дослідженнями підтверджено, що ОРН симптоми з'являються в 1 і на початку 2 половини.

Фото - Набряки на ногах - один із симптомів гестозуОзнака гестозу: набряклі ноги вагітної

Було встановлено зменшення об'єму циркулюючої плазми вже в другій половині вагітності. Підвищення АТ передує підвищенню гематокриту. Тромбоцитопенія як симптом дуже важкого гестозу з'являється до симптомів ОРН. При доплерографії можна виявити порушення кровотоку в матково-плацентарного колі кровообігу. Порушення реологічних властивостей крові (підвищення в'язкості) може бути виявлено з 20 тижнів, а клініка може з'явитися після 32-36 тижнів. Застосування доплерометріі може виявити порушення кровообігу з 16 тижня вагітності: синдром затримки розвитку плода як симптом Орн - гестозу. Можна передбачити гіпотонію в 64%.

Зниження синтезу простацикліну спостерігається з 20 тижня вагітності у жінок у яких розвинеться гестоз. Жінки з загрозою розвитку токсикозу мають більш високий середній тиск.

Середній АТ одно сист. АД + 2дістол.АД / 3.

Найбільш низькі цифри естріолу в сечі дають інформацію про ризик розвитку орн-гестозу.

Групи ризику по розвитку ОРН-гестозу

Жінки із захворюваннями нирок.

Жінки із захворюваннями серцево-судинної системи - гіпертонічна хвороба, вегетосудинна дистонія, пороки серця.

Жінки з ендокринопатія і перш за все ожирінням і цукровим діабетом.

Претоксікоз

Характеризується станом вагітної жінки попереднім гестозу, хоча не обов'язково претоксікоз розгортається в токсикоз.

Діагностика претоксікоза

Група ризику по розвитку гестозу: ретельне диспансерне спостереження, ніж для жінок не мають соматичної патології.

Виявлення претоксікоза

Патологічна надбавка ваги після 20 тижня вагітності при відсутності видимих набряків.

Підвищення діастолічного тиску більше 90 мм.рт.ст

Зниження пульсового тиску до 30 і менше.

Асиметрія АТ на двох руках (вимірювати завжди треба на двох руках). Асиметрія більше 10 мм.рт.ст.

Функціональні проби вимірювання АТ: проба з поворотом - повернути жінку на лівий бік, на правий і якщо після цього зміна артеріального тиску більш ніж на 20 мм.рт.ст то значить ця жінка увійде до групи ризику.

Зниження добового діурезу до 900 мл / добу і менше. При цьому визначається зменшення питомої ваги сечі.

Невелика протеїнурія.

Більш високі цифри середнього АТ. Норма середнього АТ 90-100 мм.рт.ст, якщо більше 105 то це патологія.

Лабораторні показники (гемоглобін, гематокрит і т.д. см вище).

Лікування претоксікозних стану

Дієта з обмеженням солей натрію і з помірним обмеженням рідини (1000 - 1200 мл на добу). В даний час розвантажувальні дні не призначаються.

Режим. Повинна бути обов'язково відрегульована рухова активність і хороший сон. Обов'язковий прийом седативних засобів.

Психопрофілактична підготовка. Вагітність і пологи завжди є стресом тому показані бесіди з вагітною жінкою, фізичні вправи, плавання, рефлексотерапія).

Прийом антіаггрегантов для поліпшення матково-плацентарного кровообігу (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).

Киснева терапія з еклетроаналгезіей для регуляції корковою нейродинаміки, судинного тонусу.

Вітаміни для поліпшення метаболізму в тканинах: гіндевіт, вітамін Е, метіонін, глутамінова кислота, вітамін С, рибофлавін, нікотинова кислота.

Для зниження проникності судинної стінки - аскорутин, галаскорбін, глюконат кальцію.

При патологічної набирання ваги: сечогінні чаї, оротат калію, спазмолітики (дибазол, папаверин), антигістамінні засоби.

Препарати аспірину 60 мг / добу починаючи з 13 тижня вагітності у жінок з групи ризику по розвитку гестозу. Застосування в таких доза базується на тому що аспірин сприяє виділенню простациклін (природного вазодилататора і антіаггреганта). Превалювання простацикліну над тромбоксанов є профілактика спазму судин.

Препарати кальцію. У жінок з артеріальною гіпертензією має місце підвищення вмісту кальцію в клітинах, що веде до вазоконстрикції, а в плазмі концентрація кальцію зменшується. Тому прийом 2 г солі кальцію на добу починаючи з 20 тижнів вагітності широко застосовується в США. Можна застосовувати риб'ячий жир який містить велику кількість вітамінів і кальцію.

ОРН-Гестоз

Патогенез гестозу

Частота гестозу залишається високою - 8-12% від всіх вагітних. Гестоз розглядається нині як синдром дезадаптації і розвивається насамперед у жінок мають соматичну патологію: явну чи виявляється на тлі вагітності.

Гестози частіше всього розвиваються у першовагітних жінок непрошедших програму вагітності, тому самі важкі ускладнення пов'язані з гестозом (летальність в тому числі) розвиваються в більшій мірі у них. У повторнородящих гестози також розвиваються але вони вже носять характер нечистих гестозів, а поєднаних оскільки перенесений перший гестоз залишає свою реакцію в організмі і може вже далі проявлятися гіпертонічною хворобою, хронічним пієлонефритом.

Особливості сучасного перебігу: тривалий перебіг, на тлі стертою картини, у 15% відсутність ефекту від лікування, хвилеподібний перебіг.

Етіологічним фактором є плодове яйце. Вилікувати гестоз не можна без переривання вагітності - або кесаревого розтину, або пологів через природні родові шляхи, родовозбуждения.

Основні моменти патогенезу гестозу

генералізований спазм судин. До цього спазму наводять:

порушення гіпоталамічних центрів регуляції судинного тонусу що найчастіше має місце у жінок з нестійкою нервовою системою, вегето-судинну дистонію, які страждають на гіпертонічну хворобу.

Гіповолемія розвивається в результаті:

Високої проникності судинної стінки, яка в принципі є нормою вагітності - вона потрібна для кращого обмінного процесу між матір'ю і плодом. Але коли проникність стає патологією, то рідина спрямовується в тканини із судинного русла.

Підвищеної гідрофільності тканин вагітною.

Порушення водно-сольового обміну в бік підвищення натрію в тканинах внаслідок порушення натрієво-калієвого насоса.

Гіпопротеїнемії.

Таким чином, розвивається гіпертензію під час гестозу треба розглядати як компенсаторну реакцію, і вона є клінічною маніфестацією гестозу (морфологічні зміни вже давно йдуть). Гіповолемія розвивається поступово і тому коли ми вже маємо гіпертензію це вже яскрава демонстрація гестозу.

Генералізований спазм призводить до гіпоксії, і гіпоксичних станів які стосуються всіх органів і тканин: гіпоксія нирок, мозку, печінки, плоду. Порушуються всі види обміну - білок в організмі завжди витрачається на ріст плода, а в умовах гіпоксії гіпопротеїнемія посилюється і тому дитина розвивається в умовах гіпоксії та гіпопротеїнемії буде гіпотрофічних (гіпотрофія плода вважається ознакою важкого гестозу).

Набряки при гестозі

Розвитку набряків сприяє:

гипопротеинемия

висока гідрофільність тканин

порушення водно-сольового обміну

висока проникність.

Протеїнурія (гіалінові циліндри) виникають за рахунок:

високої проникності клубочків

зниження концентраційної здатності нирок

гіпоксії нирок

Для вагітності взагалі властиво підвищення секреції АДГ, оксикортикостероїдів і альдостерону. При гестозах ще більш виражено виділення АДГ і альдостерону і це посилює розвиток набряків.

Гіпоксія нирок, спазм ниркових судин призводить до додаткового викиду реніну і підвищенням темпів відповідно артеріального тиску. Гіповолемія сприяє порушенню реологічних властивостей крові в судинах відбувається феномен sludge еритроцитів, порушується капілярний кровообіг (страждає мікроциркуляція). У тканинах може з'являтися мелкоточечние і великі крововиливи. При цьому стандартні проби на згортання можуть не показати відхилень, але більш поглиблене дослідження коагулограми і перш за все продуктів деградації фібриногену буде дуже важливим скринінговим тестом для визначення тяжкості гестозу. Тромбоцитопенія (може з'являтися вже з 20 тижня) є дуже важливим прогностичним тестом щодо перебігу гестозу. Таким чином вся розвивається патогенетична ланцюжок може призводити до клінічних проявах: печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, клініка міокардіодистрофії, порушення матково-плацентарного кровообігу.

Ускладнення гестозу

еклампсія

крововилив у мозок

передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

ОПН і печінкова недостатність

набряк мозку

гіпотрофія плода

відшарування сітківки

Обстеження яке повинно пройти кожна жінка для уточнення тяжкості гестозу:

Клінічний аналіз крові: звернути увагу на гемоглобін, гематокрит, ШОЕ, кількість еритроцитів, тромбоцитів.

Визначення функції нирок: добовий діурез, при тяжкій прееклампсії - визначення погодинного діурезу, проба Зимницьким, Нечипоренко. Звернути увагу на питому вагу, кількість білка, наявність гіалінових циліндром.

Перевірка функції печінки на основі біохімічного аналізу крові: коагулограма, кількість білка, печінковий ферменти.

Визначення стану серцево-судинної системи - цифри АТ, пульс, ЕКГ (ознаки миокардиопатии).

Огляд очного дна (встановити ступінь ангіопатії сітківки).

Доплерографія, УЗД (визначення товщини плаценти, ступеня зрілості (при гестозі перевищений термін гестації) мелкоточечние крововиливу в плаценту, визначення ступеня гіпотрофії плода.

Діагноз ставлять на основі лабораторних даних, клінічних проявів, а також за цими критеріями судять про тяжкості гестозу.