Недоношена дитина

Недоношені діти - діти, що народилися в терміни від 28 до 37 тижнів внутрішньоутробного розвитку і мають масу тіла нижче 2500 г, довжину 45 см і менше.

Фото - Недоношені немовлята

Залежно від маси тіла при народженні розрізняють 4 ступеня недоношеності: I ступінь - недоношені, народжені з масою тіла 2001-2500 г; II ступінь - з масою 1501-2000 г; III ступінь - з масою 1001-1500 г, IV ступінь - 1000 г і менше. Життєздатними вважають недоношеної з масою тіла при народженні більше 500 г, який зробив хоча б один вдих. Частота народження недоношених дітей у різних регіонах нашої країни становить від 6 до 14%.

Причини недоношеності

Найбільш часті причини недоношеності: істміко-цервікальна недостатність, пороки розвитку матки, екстрагенітальна патологія, інфекційні хвороби у вагітної; патологія плода (вади розвитку, антенатальная патологія, вроджені хвороби), патологія вагітності та пологів (токсикоз, імунологічна несумісність вагітної та плода, передчасне відшарування плаценти, передчасне вилиття навколоплідних вод), а також такі фактори, як професійні шкідливості, вік вагітної молодше 20 і старше 35 років, шкідливі звички (алкоголізм, наркоманія, куріння).

Анатомо-фізіологічні особливості недоношених дітей

Морфологічні ознаки. Статура недоношеної дитини непропорційне, голова відносно велика (1/3 довжини тіла), мозковий череп за розмірами переважає над лицьовим. Кістки черепа податливі, шви і мале джерельце частіше відкриті, вушні раковини м'які. Пупкове кільце розташоване ближче до лобкового симфізу. Шкіра тонка, підшкірна клітковина практично відсутня (рис. 1), шкіра рясно вкрита первородним пушком - лануго (рис. 2), нігтьові пластинки не доходять до кінчиків пальців. У дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, у зв'язку з чим статева щілина зяє, у хлопчиків яєчка не опущені в мошонку (рис. 3).

Функціональними ознаками недоношеної дитини є знижений м'язовий тонус, млявість, слабкий крик або писк, недостатня вираженість або відсутність ковтального і смоктального рефлексів. Число дихальних рухів варіює від 36 до 82 в 1 хв, дихання поверхневе, нерівномірної глибини, відзначається подовження окремих вдихів і видихів, респіраторні паузи різної тривалості, судомні дихальні рухи з утрудненим видихом (так звані гаспси).

Частота серцевих скорочень 140-160 уд / хв, артеріальний тиск 75/20 мм рт. ст. Будь дратівливий чинник викликає почастішання серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску. У перші дні життя відзначається функціональне закриття фетальних комунікацій (артеріального протоку і овального отвору), анатомічне закриття цих утворень відбувається лише на 2-8-му тижні життя. Протягом цього періоду може відзначатися скидання крові як зліва направо (як правило), так і справа наліво (рідше) - синдром транзиторного кровообігу. Клінічно він проявляється ціанозом нижніх кінцівок у частині абсолютно здорових новонароджених. Н.д. схильні до гіпотермії, що обумовлено зниженням теплопродукції і підвищенням тепловіддачі. Низька теплопродукція обумовлена незначним надходженням енергії з їжею, обмеженням ліполізу, бурого жиру, кількість якого у недоношених дітей становить приблизно 2% від маси тіла, що значно менше, ніж у доношеної. Висока тепловіддача пов'язана з відносно більшою поверхнею шкіри (близько 0,15 м2 на 1 кг маси тіла, тонким шаром підшкірної клітковини.

Фото - Недоношена дитина в кювезіНедоношених малюків лікарі поміщають у спеціальний кювез, де він захищений від бактерій, і де отримує достатньо кисню

Ємність шлунка в перші 10 днів у недоношеної дитини становить 3 мл / кг, помножене на кількість днів. Так, у дитини 3 днів життя, яка народилася з масою 1500 г, ємність шлунка становить 3х1, 5х3 = 13,5 мл. Це визначає малий обсяг призначуваного харчування в перші дні життя. Обсяг виробленого шлункового соку у них майже в 3 рази менше, ніж у доношених однолітків, рН на висоті травлення досягає 4,4-5,6. Ферментовиделітельной функція кишечника знижена, про що свідчать низька концентрація Ентерокиназа, лужної фосфатази, лактази, до 21/2 міс. відсутні панкреатичні ферменти (амілаза, ліпаза, трипсин) або утримання їх різко знижене.

Ендокринні залози до моменту народження недоношеної дитини структурно диференційовані, проте їх функціональні можливості в період адаптації до нових умов навколишнього середовища обмежені.

Функціональними особливостями нирок у Н.д. є низький обсяг клубочковоїфільтрації (19,4 мл / хв? м2), знижена канальцевая реабсорбція води (95,9-96,4%), майже повна реабсорбція натрію, слабка реакція на введення осмодіуретиків, недосконалість ниркової осморегуляціі і підтримки кислотно-лужного рівноваги. Добовий діурез до кінця першої неделіжізні коливається від 58 до 145 мл, частота сечовипусканні становить 8-13 раз на добу.

Виразність вроджених рефлекторних реакцій залежить від ступеня недоношеності. Переважання подкорковой діяльності проявляється схильністю до хаотичним рухам і загальним вздрагиванием. Це пояснюється морфологічної та функціональної незрілістю ц.н.с. Так, при народженні відзначається згладженість борозен кори великого мозку, слабка диференціювання сірої і білої речовини, щодо бідна васкуляризация підкіркових зон. Характерна також швидка виснаженість процесів вищої нервової діяльності. У цереброспінальній рідині Н.д. - Виражена ксантохромія, високий цитоз (до 80 клітин в 1 мкл) переважно лімфоцитарного характеру.

Особливості адаптації до нових умов навколишнього середовища

Вкорочення періоду внутрішньоутробного розвитку і пов'язана з цим морфологічна і функціональна незрілість багатьох життєво важливих органів і систем визначають особливості перебігу періоду адаптації до умов позаутробного життя, істотно впливають на рівень перинатальної захворюваності та смертності. Поняття «зрілість» тісно пов'язане з поняттям «гестаційний вік» - справжній вік дитини з моменту зачаття до народження. Знання гестаційного віку дозволяє оцінити характер внутрішньоутробного розвитку плода. Його можна встановити як в антенатальному, так і в постнатальному періоді. В антенатальному періоді відомості про гестаційному віці отримують шляхом дослідження амніотичної рідини, склад якої відображає ступінь розвитку окремих систем організму плода. Особливо важливе значення має ступінь зрілості дихальної системи; її встановлюють на підставі вмісту в альвеолах сурфактанта. Зниження його призводить до розвитку респіраторного дистрес-синдрому (див. Дистресс-синдром респіраторний новонароджених). Визначають також розміри плоду за допомогою ультразвукового дослідження з подальшим розрахунком за спеціальними таблицями.

Фото - Недоношеній дитині потрібен догляд і ретельне спостереження лікаря-неонатолога
Недоношена дитина знаходиться в кювезі під ретельним контролем лікарів-неонатологів

У постнатальному періоді гестаційний вік розраховують за шкалою Дубовичі, яка включає оцінку стану новонародженого на підставі 11 соматичних ознак (табл. 1). Кожен з ознак оцінюється в балах від 0 до 4. Отримана сума балів відповідає певного терміну вагітності. Точне знання гестаційного віку дозволяє розділити недоношених на дві групи: відповідні з розвитку терміну вагітності і відстають у розвитку (по відношенню до терміну вагітності); диференційовано підійти до вирішення питання про методи виходжування, профілактики та лікування патологічних станів у недоношених дітей.

Перинатальна і неонатальна смертність і захворюваність у новонароджених «малих для терміну» в 3-8 разів перевищують такі у дітей, що народилися в строк з нормальною масою тіла. Чим менше гестаційний вік дитини, тим напруженіше і довше протікає процес адаптації до умов позаутробного життя. Клінічно він характеризується синдромами порушення мозкового кровообігу I-II-III ступеня, дихання, жовтяничним і набряклим; частота виявлення цих синдромів коливається від 67 до 100%. Найчастіше має місце поєднання синдромів, кожен з яких ускладнює перебіг іншого. До кінця першої - на другу добу життя з'являється жовтяниця, інтенсивність якої наростає до 5-8-ї доби життя і зберігається до 2-3 тижнів. Погодинний приріст білірубіну у недоношеної дитини не повинен перевищувати 1,7 мкмоль / л. Кореляцій між інтенсивністю жовтяниці і ступенем гипербилирубинемии, так само як між останньою і ймовірністю поразки ядер головного мозку непрямим білірубіном, немає. Н.д. схильні до набряків підшкірної клітковини, а на тлі розвитку патологічних станів (наприклад, переохолодження) може відзначатися склерема і (або) склередема. Можлива поява фізіологічної еритеми, яка характеризується інтенсивністю забарвлення шкіри; токсична еритема виявляється рідко. Транзиторна лихоманка не спостерігається, але при порушенні режиму виходжування можлива гіпертермія внаслідок перегрівання. Статевий криз, сечокислий інфаркт зустрічаються значно рідше, ніж у доношених, і ступінь їх вираженості більш слабка. Транзиторний дисбактеріоз відзначається у недоношених дітей, які не отримують грудного молока, а також у що знаходяться на антибактеріальної терапії. У зв'язку з незрілістю сурфактантної системи легенів у Н.д. відзначається висока частота розвитку пневмопатій-ателектазов, хвороби гіалінових мембран, набряково-геморагічного синдрому. Несприятливий перебіг антенатального періоду, що приводить до внутрішньоутробної гіпоксії, ускладнення в пологах, дефіцит вітаміну К у недоношених дітей, сприяють виникненню у них внутрішньочерепних крововиливів, причому їх частота збільшується пропорційно зменшенню гестаційного віку. У зв'язку з обмеженням функціональних можливостей ендокринної системи у Н.д. частіше відзначаються надниркова недостатність, транзиторні гіпотиреоз і гіпопаратиреоз. Для Н.д. характерний фізіологічний метаболічний ацидоз, з 4-5 сут. житті з'являються різноспрямовані реакції кислотно-лужної рівноваги: позаклітинний ацидоз і внутрішньоклітинний алкалоз. Нормалізація кислотно-лужної рівноваги відбувається уповільнено, і при будь-якому ушкоджувальний впливі легко виникає метаболічний ацидоз. Для Н.д. характерні зрушення в електролітному складі сироватки крові - гіпокальціємія, гіпо- або гіпермагніємія, рівень натрію вище, ніж у доношених дітей, і становить 140-155 ммоль / л. У перші 3-4 дні життя зберігається гіпоглікемія в межах 2-2,5 ммоль / л. Тільки до 2-тижневого віку рівень глюкози стабілізується на рівні 3 ммоль / л.

Особливості фізичного і нервово-психічного розвитку. Втрата маси тіла у недоношених дітей в перші дні життя становить 5-12% по відношенню до маси тіла при народженні, маса тіла відновлюється до 12-14-ї доби життя. Середня прибавка маси тіла у Н.д. з відносно сприятливим перебігом періоду адаптації за перший місяць життя залежить від ступеня недоношеності (при недоношеності I-II ступеня - 250-350 г, при III-IV ступеня - 180-200 г). Надалі інтенсивність збільшення маси тіла зростає: до 3 міс. вона подвоюється; до 5 міс. - Потроюється, до 1 року - збільшується в 4-10 разів. Окружність голови в перші 3 міс. життя збільшується на 11 / 2-3 см щомісячно, надалі на 1-11 / 2 см в 1 міс. і до 1 року стає більше на 12-19 см. На першому році життя Н.д. ростуть більш інтенсивно, ніж доношені діти (щомісячна надбавка в зростанні становить 2,5-4 см). Однак за перший рік життя зріст збільшується на 25-44 см і досягає до 1 року в середньому 73 см, т. Е. Дещо відстає від зростання доношених дітей. Лише приблизно до 2-3 років майже всі діти, що народилися раніше терміну, наздоганяють своїх доношених однолітків за основними параметрами фізичного розвитку (масі тіла та росту), а у віці 8-10 років відмінностей за вказаними показниками фізичного розвитку між цими групами дітей, як правило, взагалі немає. У дітей з I-II ступенем недоношеності зуби прорізуються з 6-9 міс., А з III-IV ступенем недоношеності - з 8-10 міс.

Особливості нервово-психічного розвитку Н.д. визначаються характером перебігу антенатального та постнатального періодів, обсягом коригуючої терапії, що проводиться в цей період. У зв'язку з поліморфізмом факторів, що роблять патологічне дію в антенатальний і постнатальний періоди розвитку плода та новонародженого, у Н.д. можуть спостерігатися неврологічні зміни різного ступеня вираженості. До основних синдромам слід віднести; вегетосудинні розлади, астеноневротичні стану, гіпертензійного-гідроцефальний і судомний синдроми (рис. 4), дитячий церебральний параліч.

Інтелектуальний розвиток Н.д. не завжди корелює зі ступенем вираженості неврологічної патології. Це вказує на необхідність більш уважного диференційованого підходу до цих дітей як невропатологів, так і дитячих психіатрів. Медико-педагогічну корекцію необхідно проводити виходячи із середніх показників нервово-психічного розвитку. Для Н.д. характерне значне запізнювання, в порівнянні з доношеними однолітками, становлення статичних і моторних функцій: намагається утримати голову лежачи на животі в 2-4 міс., добре утримує голову вертикально в 4-6 міс., перевертається на живіт, стійко стоїть при підтримці в 6 , 5-7 міс., перевертається з живота на спину в 7-81 / 2 міс., сам сідає і лягає, встає, тримаючись за бар'єр, в 9-12 міс., самостійно стоїть в 11-13 міс. У недоношених дітей відзначається також затримка становлення мови, як лепетанія, так і фразової: початок гуления - в 31 / 2-5 міс., Підлягає гулит з 51 / 2-71 / 2 міс .; початок лепетанія - в 61 / 2-8 міс., довго лепече в 8-10 міс., голосно вимовляє склади в 91 / 2-12 міс., повторює різні склади за дорослими з 10-121 / 2 міс., вимовляє перші слова в 11-141 / 2 міс. Нерідко може бути відсутнім апетит, відзначаються повторні зригування і блювота, порушується ритм сну і неспання.

Затримка психічного розвитку дитини, що народилася раніше терміну, може посилюватися порушенням функції сенсорних органів. Так, патологія органу зору (міопія різного ступеня вираженості, астигматизм, косоокість, глаукома) зустрічається у 21-33% недоношених дітей; у 3-4% Н.д. виявляється туговухість різного ступеня; зниження слуху може наростати за рахунок частих повторних гострих респіраторних вірусних інфекцій та інших захворювань (наприклад, отиту, аденоїдів II-III ступеня). З віком клінічні прояви психоневрологічних симптомів можуть зникнути або зазнають редукцію, залишаючись до 4-7 років лише у вигляді легких резидуально-органічних знаків поразки ц.н.с. Проте можливо і їх несприятливий перебіг з формуванням стійких і складних психопатологічних синдромів.

Особливості догляду за недоношеними малюками

Температура повітря в палаті, де знаходяться Н.д., повинна бути 25 °, вологість 55-60%. При необхідності для виходжування використовують закриті кувези (рис. 5). Температура в кувезі залежить від маси тіла дитини і становить 34,8-32 °. У перші дні життя вологість підтримується в межах 90-95%, з 3-4-го дня її поступово знижують, доводячи до 50-60% до кінця 1-го тижня. Рівень оксигенації підбирають індивідуально. Переклад недоношеної дитини в інші стаціонари повинен здійснюватися спеціальною машиною, забезпеченою кувезом з подачею кисню і всім необхідним обладнанням для проведення реанімаційних заходів. Виписка дітей зі стаціонару проводиться при досягненні дитиною маси тіла 2500 Дітей з енцефалопатією доцільно переводити в спеціалізоване відділення реабілітації.

Годування недоношених дітей

Терміни першого годування залежать від стану дитини, гестаційного віку; воно проводиться через 6-9 год, якщо дитина народилася в терміни від 32 до 37 тижнів., і через 12-36 год, якщо дитина народилася в термін менше 32 тижнів. В останньому випадку з перших годин життя дітям парентерально вводять 10% розчин глюкози. Діти з масою тіла більше 1800 г можуть бути прикладені до грудей, дітей з масою тіла менше 1800 г вигодовують через соску, а за відсутності смоктального і ковтального рефлексів через зонд.

Фото - Дитина в кювезі тримає маму за руку

Фізіологічна кратність годувань 7-8 разів на добу, а глубоконедоношенних III і IV ступеня недоношеності - 10 разів. Кількість молока, необхідне для годування в перші 10 днів життя, обчислюється за формулою: 10 ккал х маса тіла (кг) х добу життя. До 14 діб. життя дитина отримує 100-120 ккал / кг, до 1-го місяця і старше (до 1 року) - 135-140 ккал / кг. Потреба в білках при природному вигодовуванні 2,5 г / кг, при змішаному і штучному 3,5-4 г / кг. Соки вводять з 14-го дня життя. Добова «ость в рідині визначається віком дитини, складаючи в перші дві доби 30 мл / кг, на третю добу - 60 мл / кг маси, на 4-6-у добу - до 80 мл / кг, 7-8-е - 100 -200 мл / кг, до 2-тижневого віку - 140-160 мл / кг. Докорм Н.д. при змішаному і штучному вигодовуванні здійснюють адаптованими молочними сумішами «Семілак», «Детолакт», «Лінолакт» і кисломолочними - «Малютка», «Малюк». Використовують також суміші «Биолакт», «Наріне». Корекцію дефіциту білка проводять додаванням необхідної кількості цільного кефіру, а після 4 міс. життя - сиру. Переклад на змішане вигодовування здійснюють поступово з 3-31 / 2-4 міс. Послідовність введення того чи іншого виду прикорму та ж, що і у доношених дітей - овочеве пюре, каша, м'ясо-гаше і т.д. (Див. Немовля).

Особливості перебігу різних хвороб. Частіше у Н.д. відзначаються пневмонія, рахіт, анемія, сепсис. Пневмонія розвивається, як правило, на тлі пневмопатії, у зв'язку з чим необхідно виявлення факторів ризику, які свідчать про внутрішньоутробної інфекції. Для пневмонії не характерна гіпертермія, фізикальні дані мізерні, симптоми дихальної недостатності і токсикозу наростають поступово і особливо виражені при бактеріально-вірусної природі захворювання.

Клінічні прояви рахіту у Н.д. можуть відзначатися вже з 11 / 2-2 міс .; при цьому характерні кісткові зміни - вираженість лобових і тім'яних горбів, потовщення кінців ребер (чотки), розширення нижній апертури грудної клітки, у віці 2-3 міс. з'являється гарісонова борозна, порушується час і порядок прорізування зубів. Дещо пізніше, ніж у доношених, відзначається груба деформація трубчастих кісток, рахітіческій горб. Для глибоко-недоношених дітей характерно гострий перебіг рахіту, при якому початковий період дуже швидко переходить в період розпалу хвороби. Швидко наростають симптоми ураження ц.н.с. та інших систем. Підгострий перебіг рахіту характеризується повільним і поступовим розвитком захворювання з переважанням симптомів остеоидной гіперплазії. Нерідко відзначається рецидивуючий перебіг рахіту, що може бути пов'язано з частими захворюваннями, нераціональним харчуванням, порушенням догляду та режиму.

Анемія у Н.д. в перші 2-3 міс. життя (рання анемія) обумовлена підвищеним гемолізом еритроцитів, функціональною недостатністю кроветворного апарату. Розвиток анемії у Н.д. старше 3 міс. (Пізня анемія) носить майже завжди залізодефіцитної характер. Важливе значення має також дефіцит білка, вітамінів, мікроелементів. Клінічні прояви анемії визначаються ступенем її тяжкості.

Для Н.д. характерна висока частота гнійно-септичних захворювань, причому зі зменшенням гестаційного віку ймовірність розвитку сепсису підвищується; при цьому основним етіологічним фактором є грамнегативна умовно-патогенна мікрофлора; процес уповільнений. Поряд з септицемією часто виявляють септикопиемию (гнійний менінгіт, остеомієліт, виразково-некротичний ентероколіт).

Профілактику рахіту у Н.д. починають з 8-10 сут. життя. Призначають спиртовий розчин вітаміну D (0,5% розчин ергокальциферолу в спирті); 1 мл розчину містить 200 000 ME, 1 крапля - близько 4000 ME вітаміну D. Призначають по 1 краплі 2 рази на день. Курсова профілактична доза становить 250 000 - 300 000 ME. Контроль за вмістом кальцію в організмі здійснюють за допомогою проби Сулковича 1 раз в 10 днів. Профілактика анемії не відрізняється від такої у доношених.

У комплексі профілактичних заходів особливе місце належить лікувальної фізкультури, що гартують. Матері всіх Н.д. повинні бути проінструктовані про необхідність постійного проведення лікувальної фізкультури (5-7 разів на день) перед годуванням по 5-10 хв, яку при відсутності протипоказань необхідно починати у віці 3-4 тижнів. У віці 4-6 тижнів. починають проводити масаж передньої черевної стінки. Купання здорових Н.д. починають з 2-тижневого віку; температура води 36 ° з подальшим поступовим зниженням її до 32 °. Прогулянки з Н.д. в теплий весняно-осінній період і влітку здійснюються з 2-3-тижневого віку, а з глибоко недоношеними дітьми - з 2-місячного віку. Взимку прогулянки вирішуються у віці не менше 3 міс. при температурі не нижче 7-10 °.

Медичне обслуговування недоношених дітей в поліклініці. Дільничний педіатр проводить огляд Н.д. 1 раз на 2 тижні. у першому півріччі і 1 раз на місяць в другому півріччі життя. Невропатолог оглядає дитину, народжену раніше терміну після виписки зі стаціонару, а в подальшому, залежно від характеру клінічних проявів з боку ц.н.с. від 1 до 3 разів на квартал протягом першого року життя. У кожному конкретному випадку вирішується питання про доцільність госпіталізації дитини в спеціалізоване відділення реабілітації. Консультативні огляди офтальмолога проводять 1 раз в 3 міс., Оторіно-ларинголога - 1 раз в 6 міс., Хірург і ортопед оглядають усіх Н.д. у віці 1 і 3 міс. У другому півріччі життя необхідна консультація логопеда та дитячого психіатра.

Профілактичні щеплення доцільно проводити на другому році життя після консультації педіатра і невропатолога, для щеплень використовують ослаблені вакцини.

При виявленні при оцінці фізичного розвитку у дитини, яка народилася недоношеною, дефіциту зростання потрібна консультація ендокринолога, дефіциту маси тіла - гастро-ентерологіі. У всі вікові періоди (1-3 роки, 4-5 років, 6-8 років) необхідна оцінка психофізичних показників здоров'я, що дозволяє вирішити питання про гармонійність розвитку дитини, адекватності проведеної медикаментозної, психологічної та соціально-педагогічної корекції. Дуже важливо оцінити можливості дитини при надходженні його в школу. При наявності протипоказань для навчання в загальноосвітній школі дається висновок про направлення його в спеціалізовану школу.