Гіпоксія та асфіксія плода

Гіпоксія плоду - патологічний стан, пов'язаний з кисневою недостатністю під час вагітності та в пологах. Ця патологія відноситься до числа найбільш поширених серед перинатальних патологій і є однією з найчастіших причин перинатальної захворюваності (21-45% у структурі всієї перинатальної патології).

Фото - Стану і наслідки гіпоксії плода

Термін &&171; перинатальний&&187; позначає період внутрутробного розвитку з 28 тижнів, період пологів і 7 днів після народження дитини (період новонародженості).

Причини гіпоксії плода в пологах

Причини гіпоксії плоду і асфіксії новонародженого загальні і розділені на 4 групи:

- перші три є загальними для гіпоксії внутрішньоутробного плоду і асфіксії новонароджених;

- 4 група властива тільки асфіксії новонароджених.

Етапи, на яких може страждати перенесення кисню:

Стан матері.

Матково-плацентарний кровообіг.

Стан плоду.

Причини гіпоксії: 1 група - захворювання матері

Крововтрата - акушерські кровотечі - при відшарування плаценти, при передлежанні плаценти, розриві матки;

Захворювання крові (анемія, лейкоз тощо).

Шокові стани будь-якого походження.

Вроджені і набутих вад серця з порушенням гемодинаміки.

Захворювання бронхо-легеневої системи з порушенням газообміну.

Інтоксикації будь-якого виду - побутові, промислові, шкідливі звички.

Причини гіпоксії: 2 група - патологія матково-плацентарного і пуповинної кровотоку

Патологія пуповини (колізії):

вузли пуповини

обвиття пуповини навколо кінцівок

випадання пуповини (загрожує моментальної асфіксією плода в пологах, вимагає негайного хірургічного втручання)

притиснення пуповини в процесі пологів при тазовому передлежанні (тому пологи при тазовому передлежанні є прикордонної патологією, так як в одних випадках пологи можуть пройти без ускладнень, а в інших - за невеликої затримки просування плода головка, виходячи останньої, віджимає пуповину надовго).

кровотечі:

- При відшаруванні плаценти

- При передлежанні плаценти. При цьому кровообіг сповільнюється або припиняється.

- Розрив судин при оболонковому прикріплення пуповини - патологія прикріплення пуповини (до оболонок, краю плаценти). Зростання судин може призвести до розриву, найімовірніше, це відбувається при амниотомии.

- Порушення плацентарного кровообігу у зв'язку з дистрофічними зміни судин:

При гестозі

При переношеної вагітності. Виникають процеси старіння плаценти - дистрофічні порушення.
Аномалії пологової діяльності - дуже затяжні або швидкі пологи, дискоординація родової діяльності.

Причини гіпоксії: 3 група - причини, пов'язані з плодом

Генетичні хвороби новонароджених.

Гемолітична хвороба новонародженого пов'язана з іммуннологіческім конфліктом між матір'ю і дитиною, починається внутрішньоутробно.

Вади серця.

Інші аномалії розвитку.

Внутрішньоутробна інфекція.

Внутрішньочерепна травма плоду.

Причини гіпоксії: 4 група - закупорка дихальних шляхів плода

Це єдина причина, характерна тільки для асфіксії новонароджених - часткова або повна закупорка дихальних шляхів.

Патогенез гіпоксії плода

Полягає в різноманітті патофізіологічних і біохімічних процесів.

В організмі плода, у відповідь на гипоксическое стан, посилюється викид кортикостероїдів, збільшується число циркулюючих еритроцитів, ОЦК. На цьому етапі: тахікардія, посилення рухової активності плода, збільшення дихальних рухів плода, закриття голосової щілини. Дихання внутрішньоутробне - це просто екскурсії грудної клітини - як би тренувальні дихальні рухи.

При наростаючою гострої або продовжується, хронічної гіпоксії ми бачимо процеси активації анаеробного гліколізу. Централізація кровообігу призводить до погіршення периферичного кровообігу. Тобто, плід прагне забезпечити кров'ю життєво важливі органи (серце, головний мозок), при цьому настає гіпоксія кишечника, нирок, ніг, отже - виділення меконію.

Потім відбувається зрив адаптації - виснажується кора наднирників, клінічно це виражається брадикардією, аритмією, приглушеністю серцевих тонів. Рухи плоду сповільнюються і, в кінцевому підсумку, затихають.

Далі знижується МОК, виникає колапс, гіповолемія з утворенням тромбів, виникають численні крововиливи, тобто ДВС-синдром.

Тому причиною геморагій завжди є гипоксический фон (і при накладанні щипців, або тривалому стоянні голівки в одній площині).

Накопичення вуглекислоти викликає подразнення дихального центру. Плід починає дихати через відкриту голосову щілину, тобто аспірірует все що попадеться на шляху: навколоплідні води, слиз, кров, і новонароджені народжується з готовими ателектазами. Перший вдих такої дитини може призвести до спонтанного пневмотораксу навіть без всяких зовнішніх впливів.

Класифікація гіпоксії плода за клінічними провленія

Гіпоксія внутрішньоутробного плода (ГВП) залежно від ступеня вираженості: гостра і хронічна. Залежно від того, чи є клінічні ознаки ГВП, чи ні ГВП класифікують на:

загрозлива ГВП

що почалася ГВП

Загрозлива ГВП - це стан ,, коли немає ще клінічних проявів, але є той стан матері або плода, яке може призвести до ГВП (приношення вагітність, аномалії пологової діяльності і т.п.).

Почалася гіпоксія

Почалася гіпоксія - це стан з клінічними проявами ГВП.

Клінічні прояви

При гіпоксії виникає тахікардія, брадикардія (при більш глибокої ГВП), аритмія, приглушеність тонів. У нормі серцебиття 120-160 ударів на хвилину.

Поява меконію в навколоплідних водах.

На початку ГВП - почастішання і посилення рухів. При розвиненою ГВП - уповільнення і уражень рухів.

Загрозливо ГВП вимагає профілактики, що почалася - лікування.

Рання діагностика

Різні проби (біохімічні, функціональні, апаратні). Клінічні дані - особливо, серцебиття.

Функціональні проби:

Проба з фізичним навантаженням полягає в зміні газового складу крові і повітрі.

Теплові проби: гарячий компрес або холод до живота.

Введення атропіну або окситоцину.

Ці проби дозволяють виявити компенсаторні можливості плода, поки не розвинулася гіпоксія.

Бесстрессового тест - реакція серцебиття плоду на власні ворушіння. У нормі плід повинен учащати серцебиття на 10-12 ударів на хвилину. Якщо плід реакції не дає, отже, це гіпоксія. Серцебиття, також, має реагувати на сутичку, що можна досліджувати за допомогою кардиотокографа: використовується ультразвуковий ефект (записує серцебиття, і сутички), підсумовує серцебиття і видає стрічку. Також, записується скорочувальна активність матки (токограмма). Децелерація - уповільнення серцебиття під час сутички. Брадикардія рання збігається з часом сутички, як правило, з'являється у другому періоді пологів, коли голівка проходить вузьку частину. Пізня децелерація - брадікардція після сутички - ознака пізньої гіпоксії.

Електрокардіо- і фонографія серцебиття плода: дуже складна розшифровка, тобто потрібен компьтер для обробки.

У першому періоді пологів серцебиття збільшується у відповідь на сутичку, в другому періоді можливе короткочасне уражень серцебиття, пов'язане з притисненням головки. При головному передлежанні до 80 ударів на хвилину, при тазовому передлежанні за норму можна вважати навіть тахікардію до 180 ударів на хвилину, що пов'язано з особливостями розташування голівки в області дна.

Рухова активність: 5 рухів за 30 хвилин - норма, в 1 періоді - 1-3 ворушіння, у другому періоді плід в нормі не ворушиться. Дослідження навколоплідних вод на предмет меконію - амніоскопія (можна сказати є чи немає меконію), або оцінити підтікають води (якщо немає плодового міхура).

Амніоцентез, як правило, використовується за показаннями з боку матері або плода: генетична патологія, гемолітична хвороба новонародженого. Робиться прокол міхура. Найбільш часто проводиться трансабдомінальний амніоцентез з введенням голки в амніотичну порожнину. Для амніоцентеза повинно бути виключено розташування плаценти по передній стінці. Трансвагінальний, надлобковий амніоцентез використовується, в основному, в ранніх термінах.

Визначення кислотно-лужної рівноваги. Можна зробити при дослідженні навколоплідних вод, або досліджувати кров з передлежачої частини плоду (тому робиться тільки в пологах, коли немає міхура).

Дослідження матково-плацентарного кровообігу.

Визначення рівня плацентарних гормонів в сечі: можна судити про стан матчоно-плацентарного кровообігу, і побічно - про стан плода. Визначають естріол, прегнандіол (метаболіт прогестерону), термостабільну лужну фосфатазу в крові матері.

Ізотопні методи (більш науковий метод).

УЗД: визначають розміри, структуру плаценти, гіпотрофію при хронічній гіпоксії.

Профілактика і лікування проводяться одними і тими ж методами.

Лікування

Лікування повинне полягати в ліквідації причини гіпоксії, а також лікування безпосередньо гіпоксії (патогенетична медикаментозна терапія і якнайшвидше розродження).

Патогенетична медикаментозна терапія:

1 гр. Киснева терапія проводиться за допомогою чистого кисню, киснево-повітряної суміші (кисень складає 60%), інгаляції протягом 10-15 хвилин.

Гіпербаричнаоксигенація. Можна навіть вести пологи в камері ГБО.

2 гр. Препарати, спрямовані на поліпшення плацентарного кровообігу:

Судинорозширювальні засоби: еуфілін, трентал, курантил (останні 2 покращують реологічні свойтсва крові будучи деагрегантамі), також можна призначити реополіглюкін. Естрогени - підсилюють матково-плацентарний кровообіг: природні естрогени - фолликулин, штучні - синестрол. Сігетін - препарат естрогеноподібним дії. Токолітики - бета-адреноміметики: партусістен, бріканіл, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Засоби, що підвищують стійкість плоду до кисневої недостатності:

антигіпоксантів - седуксен, етимізол, оксибутират натрію, буфенін, пірацетам, дроперидол.

4 гр. Препарати, спрямовані на посилення обмінних процесів у плода: глюкоза, вітамін С, групи В, глюконат кальцію, кальцію хлорид, унітіол, кокарбоксилаза, цитохром С і т.п.

5 гр. Засоби для боротьби з метаболічним ацидозом. Гідрокарбонат натрію під контролем кислотно-лужної рівноваги, так як він може легко призвести до дисбалансу. Існують жінки малої, середньої, великої маси тіла. Залежно від цього вводять різну кількість соди: 100-150-200 мл внутрішньовенно крапельно та після цього внутрішньовенно 40 мл 40% глюкози.

Якнайшвидше розродження. Методи залежать від стану організму матері.

Під час вагітності і в першому періоді пологів використовують кесарів розтин, у другому періоді - акушерські щипці при головному передлежанні, при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець.

Асфіксія плода та новонародженого

Асфіксія новонародженого - синдром, який характеризується відсутністю дихання або окремим нерегулярним, неефективним при наявності серцевої діяльності.

Асфіксія - Термін не дуже доречний, оскільки в перекладі з латинської це означає "без пульсу". Тому сучасна назва асфіксії новонароджених - депресія новонародженого (термін ВООЗ).

Етіологія і патогенез такі ж, як при ГВП, так як асфіксія починається з ГВП (в 70-80% випадків).

Діагностика асфіксії плода

Оцінка стану новонародженого по ряду параметрів: шкала Апгар (1910, Вірджинія Апгар). Ознаки по 0-1-2 бальною системою: стан серцебиття, дихання, шкірних покривів, м'язового тонусу, рефлекторної збудливості. Ідеальна оцінка 10, норма 8-10. Розрізняють середню (6-5 балів) і важку (4-1 бала) ступеня асфіксії. 0 - балів - це мертвонародження. Можна охарактеризувати асфіксію новонародженого візуально: синя асфіксія (6-5 балів), біла асфіксія (1-4 бали).

Лікування асфіксії плоду і новонародженого

В першу чергу, це - реанімаційні заходи.

Принципи:

відновлення самостійного адекватного дихання і усунення гіпоксії

ліквідація порушень центральної і периферичної гемодинаміки

корекція метаболічних порушень

корекція енергетичного балансу

Послідовність реанімаційних заходів при асфіксії середньої тяжкості

Дихальна реанімація:

звільнення дихальних шляхів (відсмоктування грушею, електровідсмоктувачі). У нормі в бронхах ембріональна рідину, яка в пологах виштовхується.

дихальна реанімація в спеціальному приміщенні - одночасно робиться: зігрівання дитини, ШВЛ (масочний кисень), так як дихання при цьому ступені тяжкості поверхневе, але є 30-40 подихів у хвилину.

в судини пуповини вводиться реанімаційні розчини: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг ваги, кокарбоксилаза 8 мг / кг; вітамін С 5% 1-2 мл в залежності від маси; глюконат кальцію 1 мл / кг; гідрокарбонат натрію під контролем КЩР 2-4 мл / кг, етимізол 1.5% 0.3 мл. Якщо заходи неефективні, ми їх розширюємо до обсягу лікування тяжкої асфіксії новонароджених.

Послідовність заходів при асфіксії новонародженого важкого ступеня

Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів.

Зігрівання дитини.

Інтубація, так як дихання дуже поверхневе, або його немає взагалі. ШВЛ за допомогою дихальних апаратів - ВІТА, ВЛАДА, Johnson&Johnson.

Внутрішньовенно препарати (див. Вище), додати до цього гідрокортизон - 5 мг на кг ваги, або преднізолон - 1 мг на кг.

Якщо мерприятия неефективні, і за наявності брадикардії, аритмії, зупинки серця, потрібно провести зовнішній масаж серця: ритмічні надавленія вказівним і середнім пальцями правої руки на грудину в середньої третини (на рівні сосків) з частотою 100-140 разів на хвилину, на глибину 1 -2 см. Якщо це неефективно - введення адреналіну гідрохлориду внутрішньовенно 0.1 мл на кг ваги. Якщо немає ефекту - адреналін внутрисердечно.

Реанімація новонародженого припиняється:

Якщо серцева діяльність не відновлюється протягом 8-10 хвилин.

Якщо серцебиття ефективно, але дихання не відновлюється через 15-20 хвилин на ШВЛ (так як якщо дихання не відновлюється, значить є важке ураження головного мозку).

Питання вирішується юридично. Всі реанімаційні заходи не гарантують від розвитку постгіпоксіческіх станів: розумова, фізична відсталість, інвалідизація дитинства.