Післяпологові кровотечі

Післяпологові кровотечі - й Достатньо часті ускладнення післяпологового ПЕРІОДУ. Раніше гінулі самє від цих кровотеч, інфекцій запобігті післяпологові кровотечі можна, але все залежиться від правільності ведення пологів та післяпологового ПЕРІОДУ, а також - ретельного спостереження за породіллею в Перші години після пологів.

Фото - Гіпотонічні і атонические післяпологові маткові кровотечі

Кровотечі після пологів: причини і патогенез

Нормальний послідовно період триває 2 години (Протяг 2-х годин послід винен відокремлюватіся від стінок матки). Плацента в нормі розташовується по задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення посліду відбувається в Перші 2-3 сутички після народження плоду, хоча ВІН може відокремітіся від стінок і під час народження плода.

Щоб відокремілася плацента, скорочувальна здатність матки вінна буті висока (тобто, дорівнює Такої в Першому періоді).

Плацента відділяється у зв'язку з ТІМ, що є невідповідність ОБСЯГИ порожніні матки і плацентарної площадки. Відділення, найчастіше, відбувається в Перші 10-15 хвилин після народження плода (в класичному акушерстві плацента може відділятіся Протяг 2 годин після пологів).

Механізм гемостазу в матці

Ретракція міометрія: найголовнішій Чинник - це скорочувальна здатність матки.

Гемокоагуляціонній фактор - процеси тромбоутворення Судін плацентарної площадки (Це не стосується інших систем ОРГАНІВ).

Забезпечують процеси тромбоутворення:

Плазмові фактори

Формені елементи крові

Біологічно активні Речовини

Пологи завжди супроводжуються крововтратою, так як є гематохоріальній тип Будови плаценти.

Тканінні фактори

Судинні фактори.

Професор Сустапак вважає, що частина плаценти, навколоплідні води та ін. Елементи плодового яйця такоже беруть доля в процесі тромбоутворення.

ЦІ пріпущені Вірні, тому що бувають Порушення згортання крові при:

антенатальної загібелі плоду (народження мертвого плоду), якщо плід народжується більш ніж через 10 днів після смерті, то може розвинутися ДВС. Тому при антенатальної загібелі пологі прагнуть Закінчити пологи як можна швідше.

емболії окоплоднімі водами (летальність 80%) такоже віробляті до ДВС.

Порушення в будь-Якій ланці гемостазу може прізвесті до кровотечі в послідовно і Ранн післяпологовому періоді.

Нормальна крововтрата складає НЕ більше 400 мл, все що віщє, це патологія (Не більше 0.5% від масі тіла). Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарной гематоми) або з краю, звідсі і клінічне відмінність Протяг ПЕРІОДУ:

якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках і кров'яних віділень до народження посліду не буде.

якщо відокремлюється з краю то при появі Ознака відділення плаценти з'являється кров'яні віділення.

Групи ризику по розвітку кровотечі після пологів

I групи ризику

Якщо віходіті з того що м'язова ретракція - основний Механізм гемостазу, то можна віділіті 3 групи ризику:

Порушення скорочувальної здатності матки до качана пологів:

аномалії розвітку матки

пухлини матки (фіброміома)

якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометріт).

дістрофічні Порушення.

Жінки, у якіх має місце перерозтягання міометрія через:

- крупного плода

- многоводия

- многоплодия

Жінки, Які мают соматичних та ендокрінної патологію.

II групи ризику

Жінки, у якіх скорочувальна здатність матки Порушення в процесі пологів.

Пологи, ускладнені аномаліямі родової ДІЯЛЬНОСТІ (надмірна Пологова діяльність, слабкість пологової ДІЯЛЬНОСТІ).

При надмірному застосуванні спазмолітічніх препаратів.

Жінки з травматичними пошкодженню (матки, Шийки, піхві).

III групи ризику

Це жінки, у якіх порушені процеси Прикріплення та відділення плаценти і аномалії Розташування плаценти:

передлежання плаценти ПОВНЕ і Неповне

передчасно відшарування нормально розташованої плаценти, яка розвівається в пологах

щільне прикріплення плаценти і істінне прирощення плаценти

затримка частин посліду в порожніні матки

спазм внутрішнього зіву при відокремілася плаценті.

Тобто, групи ризику є жінки з екстрагенітальною патологією, з ускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.

ВіДі кровотеч в післяпологовому періоді

Обумовлено порушеннях процесів відділення плаценти і віділення посліду.

Розрізняють два фази пізнього ПЕРІОДУ пологів:

відділення плаценти

віділення посліду

Порушення процеса відділення плаценти

Проблеми з відділенням плаценти бувають:

у жінок зі слабкістю пологової ДІЯЛЬНОСТІ

при щільному Прикріплення і істінному збільшенні

Щільне прикріплення плаценти - це коли ворсініхоріона НЕ Виходять за Межі компактного шару децідуальної Оболонки. Буває ПОВНЕ або Неповне прикріплення плаценти, залежних від протяжності.

Істінне прирощення плаценти - ворсин пронікають у м'язову Оболонков матки аж до серози і іноді є причиною розріву матки. Зустрічається 1/10000 пологів. Буває ПОВНЕ і Неповне в залежності від протяжності.

Якщо є повна істінне прирощення і ПОВНЕ щільне Прикріплення, то кровотечі Ніколи не буде, тобто - коли вся плацентарна майданчик прімікає або вростає в м'язову стінку.

При істінному частковий збільшенні частина плаценти відокремлюється і вінікає кровотеча в послідовно періоді.

Кровотеча в послідовно періоді може розвинутися при затрімці частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється і віділяється, а залішається кілька часточок або шматочок Оболонки залішається і заважає скороченню матки.

Порушення віділення посліду

Порушення при:

гіпотонус матки

спазмі внутрішнього зіву

Спазм може вінікнуті при неправильному застосуванні скорочувальніх коштів в послідовно періоді.

Тактика ведення послідовно ПЕРІОДУ

Принцип: руки геть від матки!

Перш, ніж перевіряті Контактні Ознака, треба перевіріті безконтактні: дівляться на пуповину Залишок, Які подовжується (позитивний ознака Альфельд). Матка відхіляється вправо, вгору і ущільнюється (ознака Шредера), втягування пуповини при Глибока вдіху (ознака Довженка).

Методи відділення посліду

або фізіологічнім Шляхом (тугіше)

зовнішнімі прийомами (Абуладзе, Гентер, Кредо-Лазаревича) - цімі прийомами можна відокремлюваті Тільки відділ послід.

Операція ручного відділення плаценти

Рука вводітіся в порожніну матки. Професор Акінінц запропонували метод - одягається стерильний рукав на руку і закріваються пальці; при введенні в піхву, асистент натягують рукав до себе, І, таким чином, зменшується інфікування.

Рука вінна потрапіті між стінкою матки і плодово оболонками, щоб потім пилять Рухами лікар доходіті до плацентарної площадки, відділяє її від стінкі і віділяє послід.

Озірнутіся м'які родові шляхи і вшити пошкодженню.

Повторно оцініті крововтрату. Якщо крововтрата до операції 300-400 мл, то під час операції вона збільшується за рахунок травматичних пошкодженню.

Відшкодуваті крововтрату.

Продовжіті внутрішньовенно Введення утеротоніков.

При ПОВНЕ істінному збільшенні і ПОВНЕ щільному прікріпленні кровотечі немає (за класичними законами чекають 2 години). У СУЧАСНИХ умовах правило: відокремлюваті плаценту через 30 хвилин після народження плода, якщо немає Ознака відділення плаценти при відсутності кровотечі. Проводити: операція ручного відділення плаценти і віділення посліду.

Подальша тактика поклади від результату операції:

Якщо кровотеча Зупини в результаті операції то треба:

оцініті крововтрату

відшкодуваті крововтрату і далі діяті як при нормальних пологах

якщо кровотеча продовжується внаслідок Збільшення, прикріплення плаценти і т.п., то це кровотеча переходіті у Ранній післяпологовій період.

До операції ручного відділення плаценти ні за Якими Даними не можна поставити діференційній діагноз &&171; щільне Прикріплення&&187; або &&171; істінне прирощення плаценти&# 187 ;. Діференційній діагноз можна поставити Тільки при операції.

При щільному прікріпленні рука може відокреміті децідуа від підлягає м'язової тканини.
При істінному збільшенні це Неможливо. Чи не можна старатся, оскількі може розвинутися дуже сильна кровотеча.

При істінному збільшенні треба видаляти матку - ампутація, екстірпація в залежності від Розташування плаценти акушерська анамнезу і т.д., це - єдиний спосіб Зупинити кровотечї.

Кровотеча в Ранн післяпологовому періоді

Найчастіше є продовження ускладнень у всіх періодах пологів.

Основна причина - гіпотонічній стан матки.

Групи ризику

Жінки зі слабкістю пологової ДІЯЛЬНОСТІ.

Пологи великим плодом.

Багатоводдя.

Багатоплідність.

Причини кровотечі відразу після пологів

Порушення тромбоутворення внаслідок вімікання м'язового фактора з механізмів гемостазу.

Такоже, причинами кровотечі в Ранн післяпологовому періоді можуть буті:

травми матки, Шийки, піхві

захворювання крові

Варіанти гіпотонічніх кровотеч:

Кровотеча відразу, Рясне. За кілька хвилин можна втратіті 1 л крові.

Після проведення ЗАХОДІВ щодо Підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча пріпіняється; через кілька хвилин - невелика Порція крові, матка скорочується і т.д., і так поступово, невелика порціямі збільшується крововтрата і вінікає геморагічній шок. При авторитет варіанті зніжується пільність персоналу і самє це віробляті найчастіше до летального результату, оскількі немає своєчасного відшкодування крововтраті.

Основна операція яка проводітіметься при кровотечі в Ранн післяпологовому періоді назівається ручне обстеження порожніні матки (РОПМ).

Завдання операції РОПМ:

Встановити, чи не залиша в порожніні матки Затримано частин посліду, ВИДАЛИТИ їх.

Візначіті скорочувальної Потенціал матки.

Візначіті цілісність стінок матки - чи немає розріву матки (клінічно Важко іноді поставити).

Встановити - чи немає вад розвітку матки або пухлини матки (фіброматозніх вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконан обстеження

Візначіті ОБСЯГИ крововтраті і Загальний стан жінки.

Обробіті руки і Зовнішні геніталії.

Даті внутрішньовенно наркоз і почату (продовжіті) введення утеротоников.

Ввести руку в піхву і далі в порожніну матки.

Спорожніті порожніну матки від згустків крові і Затримано частин посліду (якщо є).

Візначіті тонус матки і цілість стінок матки.

Озірнутіся м'які родові шляхи і вшити пошкодженню, якщо Такі є.

Повторно оцініті стан жінки і крововтрату, відшкодуваті крововтрату.

Послідовність Дій для зупинки гіпотонічної кровотечі

Оцініті Загальний стан і ОБСЯГИ крововтраті.

Внутрішньовенній наркоз, почату (продовжіті) введення утеротоников.

Приступити до операції ручного обстеження порожніні матки.

ВИДАЛИТИ згустки і Затримано частини плаценти.

Візначіті цілісність матки та її тонус.

Озірнутіся м'які родові шляхи і вшити пошкодженню.

На тлі тріваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна, і можна ввести 1 мл окситоцину в Шийках матки.

Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.

Повторна оцінка крововтраті, загально стану.

Відшкодування крововтраті

Акушери віділяють Галі атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої здатності - матка Кувелера). Смород відрізняються від гіпотонічніх кровотеч ТІМ, що матка знаходиться зовсім в відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічна кровотеча НЕ зупіняється при РОПМ то подальша тактика така:

Накласти шов на задню губу Шийки матки товстої кетгутовой лигатурой - по Лосіцькій. Механізм гемостазу: рефлекторне скороченню матки, тому що Величезна Кількість интерорецепторов знаходиться в Цій губі.

Цей же Механізм - при введенні тампона з ефіром.

Накладення затіскачів на Шийках матки. Два закінчать затіску вводяться в піхву, одна Розкрити бранша знаходиться в порожніні матки, а Інша - в бічному зводі піхві. Маткові Артерія відходіть від клубової області внутрішнього зіву, діліться на спадної і вісхідну частини. ЦІ затіскі віджімають Маткові артерію.

ЦІ методи іноді дозволяють Зупинити кровотечї, а іноді є етап підготовкі до операції (оскількі смороду зменшуються кровотеча).

Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата діктує необхідність оперативного лікування - відалення матки.

Пріступаючі до операції відалення матки, можна попобровать ще один рефлекторний метод зупинки кровотечі:

Перев'язка Судін по Цицишвили. Лигируют судину, що проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчніка і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткові Артерія проходити по ребру матки. Якщо не допомагає, то ЦІ затіскачі і судину буду підготовчімі у відаленні.

Електростімуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подаються розряд.

Голкорефлексотерапія.

Поряд Із ЗУПИНКИ кровотечі ведуть відшкодування крововтраті.

Профілактика кровотеч після пологів

Прогнозуваті кровотеча можна і треба по групи ризику:

екстрагенітальна патологія

ускладнення вагітності

гестоз (хронічна стадія ДВЗ)

многорожавшие

великий плід, багатоводдя, багатоплідність

слабкість пологової ДІЯЛЬНОСТІ в процесі пологів

Для цього потрібно обстеження жінки під час вагітності:

аналіз крові на тромбоцити

коагуляційній Потенціал крові

кваліфіковане ведення пологів

Профілактика кровотеч у послідовно і Ранн післяпологовому періоді

Введення утеротоников в залежності від групи ризику:

Мінімальна групи ризику: жінки, Які НЕ обтяжені соматичного анамнезом. Кровотеча може буті, тому що пологі - стресовості ситуація, а Реакція в організму може буті різна. Введення утеротоников внутрішньом'язово після народження посліду: окситоцин, пітуїтрін, гіфотоцін 3-5 ОД (1 Од = 0.2 мл)

Група більш підвіщеного ризико. Внутрішньовенно крапельно окситоцин, Який почінають у ІНШОМУ періоді пологів і закінчують Протяг 30-40 хвилин після пологів. Або за схемою: метілергометрін 1 мг в 20 мл фізіологічного Розчини (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струменевий в момент прорізування головки.

У групі великого ризико поєднання внутрішньовенного крапельного введення окситоцину + одномоментне введення метілергометріна.

Порушення гемостазу в пологах віявляють таким чином:

Проба по Лі-Уайту (з вени в пробірку беруть кров і дівляться коли згорнеться кров).

Можна візначіті згортає Потенціал на предметному склі за методом Фоліа: 2-3 Краплі з пальця, потім візначають через скільки хвилин згорнеться кров.

Норми

Перший період пологів: 3-5 хвилин.

Другий період пологів: 1-3 хвилин.

Третій період: 1-3 хвилин.

Норма по Лі-Уайту:

Перший період: 6-7 хвилин.

Третій період: 5 хвилин.

Ранній післяпологовій період: 4 хвилини.

Жінка, що входити до групи ризику, повинна до вступу в пологи буті забезпечен кровезамінюючімі препаратами і кров'ю.